De ce s-a prăbuşit elicopterul lui Sorin Ţerbea. Concluziile investigaţiei

Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS) a făcut public, recent, raportul final de investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile despre accidentul de elicopter petrecut în data de 29 iulie 2013 pe raza comunei Tăureni, în urma căruia omul de afaceri Sorin Ţerbea şi alte patru persoane şi-au pierdut viaţa. „Cauza cea mai probabilă a producerii accidentului o constituie aprecierea eronată a înălțimii față de luciul apei sau incapacitatea fizică de reacție a pilotului. Cauze favorizante: stare de stres, incapacitate fizică temporară, neutilizarea sistemelor de centuri de siguranță din echiparea scaunelor elicopterului, zborul în crepuscul deasupra apei”, sunt concluziile investigaţiei CIAS.

Documentul este structurat în 65 de pagini, iar autorii acestuia precizează, încă din primele pagini, că „obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor, prin determinarea reală a cauzelor şi împrejurărilor care au dus la producerea acestui eveniment şi stabilirea recomandărilor necesare pentru siguranţa aviaţiei civile şi nu are ca scop de a găsi vinovaţi, responsabilităţi individuale sau colective.”

Zbor aparent de rutină…

Potrivit raportului, elicopterul tip EC 130 B4, înmatriculat YR-BTM, a fost planificat să efectueze un zbor de transport pasageri, în data de 29 iulie 2013, pe ruta Târgul-Mureș -Tăureni – Târgu-Mureș, cu staționare în localitatea Tăureni.

Zborul a fost executat la solicitarea directorului firmei ce a închiriat elicopterul, denumit în continuare beneficiarul zborului, pentru ca împreună cu alte patru persoane să viziteze o fabrică în localitatea Tăureni. „Aeronava a decolat la ora 13.25 LT, cu aprobarea de zbor nr. 130, de pe terenul de zbor al Aeroclubului Târgu-Mureș „Elie Carafoli”, a aterizat în apropierea hotelului President, la ieșirea din localitatea Târgu-Mureș, de unde au fost îmbarcați cei cinci pasageri, după care a decolat către localitatea Tăureni. Elicopterul a aterizat la Tăureni în jurul orei 15.40 LT, în curtea unei fabrici ce urma să fie vizitată. După ce beneficiarul zborului l-a informat pe pilotulul elicopterului că a fost contactat telefonic de către Direcția Națională Anticorupție (DNA), în legătură cu redeschiderea unui dosar de cercetare penală în care cei doi au fost implicați, s-a hotărât întoarcerea de urgență la Târgu-Mureș. Datorită stării de tensiune create, directorul fabricii a insistat ca întoarcerea la Târgu-Mureș să se facă cu un autoturism pe care la și pus la dispoziția acestora, însă a fost refuzat”, se arată în document.

… transformat în tragedie

Autorii raportului explică apoi, în termeni tehnici, ce s-a întâmplat după ce elicopterul a decolat de la Tăureni.„După un zbor scurt de repoziționare a elicopterul pe un teren înierbat, situat în apropierea drumului județean DJ-151, la aproximativ un kilometru față de fabrică și după îmbarcarea tuturor pasagerilor, elicopterul a decolat la ora 20.19 LT, pe direcția Sud-Vest, spre lacul numărul 2 din salba de lacuri a comunei Tăureni. Elicopterul a avut o pantă lină de urcare iar la o înălțime de aproximativ 35-45 de metri, a intrat într-un viraj pronunțat pe partea stângă urmat de o coborâre constantă către suprafața lacului, până la impactul cu apa. Zborul în coborâre al elicopterului, pe o pantă de aproximativ 6-8 grade, s-a efectuat deasupra oglinzii lacului, cu soarele din spate, la asfințit, unghiul de incidență al soarelui fiind de aproximativ 8 grade. În urma impactului cu apa, cu o viteză mare de înaintare, cu un unghi de picaj, teoretic calculat, de aproximativ 14-16 grade și o înclinare pe partea stângă de peste 40 grade, elicopterul s-a rotit către stânga, în jurul axei de girație combinat cu o rotație în jurul axei longitudinale ceea ce a dus la un impact violent al părții din dreapta față a elicopterului cu apa, urmat de o proiectare a elicopterului la aproximativ 40-50 metri față de locul primului impact, aproximativ în direcția de deplasare a acestuia. În timpul rotirii elicopterului, pasagerii, care nu aveau centurile de siguranță cuplate, au fost proiectați în exteriorul elicopterului, mai puțin pilotul care avea fixată centura de siguranță, doar cea de abdomen. În urma accidentului aeronava a fost distrusă în totalitate, iar pilotul împreună cu patru pasageri au decedat. Singurul supraviețuitor a fost cel poziționat pe scaunul din spatele pilotului care a fost recuperat din apă de martorii de la fața locului”, se menţionează în document.

Informaţii medicale şi patologice

„În urma rapoartelor de autopsie medico-legală ale persoanelor decedate a reieșit că:

– Pilotul a decedat ca urmare a axifierii mecanice prin înecare, produsă în condițiile unui politraumatism cu fractură a vertebrelor toratice și cervicale. Rezultatul examenului toxicologic a fost negativ, iar alcoolemia zero %.

– Pasagerii au decedat ca urmare a leziunilor traumatice produse prin impact cu un corp dur, cu muchie ascuțită aflat în mișcare cu viteză mare (posibil elice rotor principal) și/sau lovire-comprimare de corpuri dure din interiorul elicopterului.”

(Sursa: raportul CIAS)

Impactul cu apa, violent
„Din analiza epavei şi a declaraţiilor martorilor a reieşit că impactul iniţial al elicopterului cu suprafaţa lacului s-a produs cu palele rotorului principal, pe partea stângă faţă de traiectoria de zbor.

În urma impactului, datorita frânarii mişcării de rotaţie a palei (în sensul acelor de ceas) elicopterul s-a rotit către stânga, în jurul axei de giraţie combinat cu o rotaţie în jurul axei longitudinale ceea ce a dus la un impact violent al parţii din dreapta faţă a elicopterului cu apa, urmat de o proiectare a elicopterului la aproximativ 40-50 metri faţă de locul primului impact, aproximativ în direcţia de deplasare a acestuia.”

(Sursa: raportul CIAS)

Prăbuşirea, provocată de pasagerul din dreapta?

„Pilotul, din proprie iniţiativa sau la solicitarea beneficiarului ar fi putut efectua o coborâre controlată pentru creşterea vitezei necesară efectuării unui viraj strâns, pe partea stânga cu scopul de a trece la verticala locului în care se găseau cei ce i-au condus la elicopter sau chiar a efectuării unui zbor la mică înalţime deasupra apei.

În ambele situaţii, coborârea neintenţionată ca urmare a influenţei factorului de mediu sau coborârea intenţionata, completat cu faptul că pasagerul situat pe scaunul din mijloc faţa, corespunzător celui de-al doilea post de pilotaj, era nelegat (prins) în centurile de siguranţă ar face posibil ca acesta, la apropierea de luciul apei şi eventual la înclinarea elicopterului pe partea stânga (începerea virajului), pentru creşterea siguranţei personale să fi căutat puncte de sprijin putând duce astfel la blocarea temporară a comenzii de pas general sau chiar şi la acţionarea acesteia către în jos.

Acest lucru coroborat cu viteza mare de înaintare a elicopterului şi poziţia sa faţă de luciul apei ar fi putut duce la imposibilitatea manevrării de către pilot a elicopterului pentru un timp foarte scurt, dar îndeajuns (suficient) ca să se producă impactul cu luciul apei.”

(Sursa: raportul CIAS)

Presiunea psihică, fatală?

„Din declarațile martorilor reiese că pilotul, după ce a fost informat de către beneficiar că s-a redeschis dosarul de cercetarea penală în care cei doi erau acuzați, a fost foarte afectat. Sesizând starea generală de stres cauzată de această informație, directorul fabricii s-a oferit să asigure parcarea elicopterului și transportul auto atât a pasagerilor cât și a pilotului până la Târgu-Mureș. Asupra acestei propuneri s-a insistat până la momentul în care beneficiarul a luat hotărârea fermă ca întoarcerea să se facă cu elicopterul.

Având în vedere fatul că pilotul, așa cum reiese din caracterizările făcute, era un pilot foarte riguros în respectarea reglementărilor, dar mai ales a procedurilor interne ale companiei, modul de acțiune descris anterior denotă că acesta era foarte preocupat de alte probleme, posibil personale. Acest fapt ar explica graba efectuării misiunii fără a mai ține cont de condițiile de îmbarcare a pasagerilor și în special de impunerea și verificarea legării centurii, dar și de acceptare a unui pasager pe locul secund de pilotaj.

Argumente suplimentare privind modul de executare a misiunilor de zbor reiese și din analiza zborului, bazat pe datele conținute în GPS, pentru zborul Târgu-Mureș -Tăureni, din aceiași zi, care arată că zborul s-a efectuat cu menținerea unei înălțimi aproape constante și fără abateri de la traiectul stabilit.

Această presiune psihică privind o posibilă condamnare ar fi putut duce la diminuarea atenției sau chiar la incapacitate fizică de reacție a pilotului.”

(Sursa: raport CIAS)

Constatări:

„- Pilotul era licențiat și calificat pentru zbor în conformitate cu regulamentele în vigoare;

– La data producerii accidentului, certificatul medical al pilotului era în termen de valabilitate;

– Pilotul a efectuat mai multe zboruri de pe terenul de zbor din Tăureni;

– În conformitate cu raportul medico-legal, pilotul nu a consumat alcool sau substanțe interzise;

– Înregistrările privind întreținerea arată că elicopterul a fost echipat și întreținut în conformitate cu regulamentele și procedurile aplicabile pentru acest tip de aeronavă;

– Elicopterul nu era echipat cu înregistratoare de parametri de zbor (FDR şi CVR). Echiparea cu aceste tipuri de înregistratoare, conform reglementarilor în vigoare sunt opţionale;

– Masa şi centrajul elicopterului au fost în limitele admise;

– La bordul elicopterului exista suficient combustibil pentru efectuarea misiunii de zbor;

– Condiţiile meteorologice erau optime desfăşurării activităţii de zbor;

– Nu s-a produs incendiu la bordul elicopterului postimpact;

– Calitatea combustibilului şi a uleiului utilizat corespund prevederilor producătorului pentru motorul Arriel 2B1;

– Nu au fost identificate elemente care să indice o defecţiune sau funcţionare anormală a motorului elicopterului înainte de impact;

– Nu au existat evidenţe privind cedare stucturalp sau o funcşionare defectuoasp a sistemelor/subsistemelor elicopterului înainte de impactul cu luciul apei;

– Controlul piuliţei de angrenare a arborelui cutiei de viteze MO5 a evidenţiat faptul ca aceasta s-a rotit cu aproximativ 3 milimetri, indicând în acest fel că motorul furniza energie la momentul producerii accidentului. Acest fapt este în concordanţă şi cu ruperea arborelui de transmisie, care leagă motorul de cutia de viteze principală;

– Deformările palelor sunt compatibile cu un impact cu putere al acestora cu suprafața apei, cu o distribuire neuniformă a sarcinilor, urmată de o rostogolire a elicopterului în apă;

– Cuplajul flexibil de ieşire al motorului a prezentat o deformare, dar fără vreo defecţiune, ceea ce este compatibil cu o oprire rapidă a motorului, care la rândul său este compatibilă cu o răsturnare a aeronavei pe apă;

– Servomotoarele şi circuitul hidraulic erau la locul lor, în condiţii bune, conectate corect şi mutate liber;

– În urma impactului inițial cu suprafața apei elicopterul a fost proiectat la aproximativ 50-60 etri;

– Ambele mânere rotative ale manetei de pas erau in poziția “Flight”;

– Butonul de pornire al motorului era pe poziția „On” (situație normală în timpul zborului);

– Valva de alimentare (maneta roșie) era activată, dar există dovezi că acest lucru s-a datorat accidentului sau acțiunii de recuperare a epavei.

– Pilotul a fost informat în legătură cu redeschiderea unui dosar mai vechi de corupție în care acesta era acuzat;

– Cu excepția pilotului niciun pasager nu purta sistemul de centuri de siguranță;

– Pilotul nu a folosit centurile spate, avea pusă doar centura de abdomen;

– Coborârea către luciul apei s-a făcut pe o pantă descendentă continuă până la impactul cu apa lacului;

– Pe perioada coborârii către oglinda lacului soarele se afla poziționat în spatele elicopterului la un unghi de incidență apropiat de unghiul pantei de aterizare

– Postul 2 de pilotaj era ocupat de un pasager;

– În manualul de operare al operatorului este specificat ca al doilea post de pilotaj să rămână liber.”

(Sursa: raport CIAS)