Tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut afectat în anumită măsură de pandemia COVID

Frica de infecția COVID a determinat mulți pacienți care au suferit un infarct miocardic acut în perioada pandemiei să nu se prezinte la serviciile de urgență, riscând agravarea stării de sănătate și survenind chiar decesul. La nivel european, potrivit Societății Europene de Cardiologie, numărul pacienților cu infarct miocardic care s-au prezentat în serviciile de urgență a scăzut la jumătate, comparativ cu aceeași perioadă a anului 2019. Prof. Dr. Theodora Benedek, președintele Comisiei de Cardiologie a Ministerului Sănătății și șeful Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș a oferit mai multe detalii despre acest aspect, dar și despre noutățile din domeniul cardiologiei prezentate în cadrul webinarului Cardio NET, într-un interviu acordat cotidianului Zi de Zi.

Reporter: În perioada 11-12 iunie a avut loc Congresul Cardio NET sub formă de webinar. Ce noutăți au fost prezentate din zona bolilor cardiovasculare, în special managementul acestora, în contextul pandemiei COVID-19?

Prof. Dr. Theodora Benedek: Manifestarea CardioNET este o manifestare tradițională a grupului de lucru a Societății Române de Cardiologie și a Societății Maghiare de Cardiologie. Pentru prima dată, anul acesta nu am avut posibilitatea tehnică de a organiza congresul din cauza pandemiei COVID. Dar pentru a nu pierde contactul cu comunitatea medicală și pentru a o familiariza cu specificul activității de cardiologie în contextul acestei pandemii, ne-am propus în perioada aceasta o scurtă manifestare a Congresului CardioNET sub formă de webinar, cu speranța că vom reuși să organizăm Congresul propriu zis în luna septembrie. În cadrul acestui webinar un rol aparte l-a avut specificul bolilor cardiovasculare în perioada pandemiei COVID, dar au fost abordate și alte teme de interes pentru practica cardiologică de zi cu zi, atât în ceea ce privește managementul sindroamelor coronariene acute, cât și a pacienților cu insuficiență cardiacă și cu aritmii. De asemenea, un rol important l-a avut și imagistica cardiovasculară. Ne-am bucurat de prezența unor nume consacrate în acest domeniu, pe plan european. Domnul profesor Benedek Imre, președintele congresului CardioNET, a prezentat anumite considerente privind managementul unor cazuri particulare în contextul pandemiei COVID. În ceea ce privește imagistica cardiovasculară a fost o prezentare susținută de domnul profesor Pál Maurovich Horvat, care este membru în boardul Societății Europene de Imagistică Cardiacă. Referitor la managementul modern al aritmiilor și prin tehnici de robotică avansată a fost o prezentare excelentă, susținută de către profesorul Szili Törӧk Tamás, din Rotterdam. Dintre personalitățile autohtone, l-aș menționa pe domnul profesor Mircea Cinteză, din București, care a vorbit despre insuficiența cardiacă. De asemenea, din colectivul nostru, doamna șef de lucrări Dr. Monica Chitu a prezentat actualități privind managementul bolilor cardiace structurale iar domnul Șef de lucrări Dr. Kovacs Istvan a prezentat noutăți privind aritmiile cardiace.

Rep.: Puteți, vă rog, să oferiți mai multe detalii legat de prezentarea referitoare la managementul modern al aritmiilor prin tehnici de robotică avansată?

T.B.: Însăși tehnica robotică în managementul aritmiilor este o mare noutate, este un domeniu care acum se dezvoltă. De câțiva ani au început să își găsească locul aceste tehnici de robotică. Tehnica presupune că practic un robot face o anumită parte din procedură în locul medicului, care stă în afara câmpului de raze X și ghidează întreaga procedura de afară. Este cu atât mai actuală procedura acum, în contextul pandemiei COVID, deoarece o face un robot și nu personal medical și se reduce astfel riscul de contaminare, ceea ce cu siguranță va fi un stimulent puternic pentru dezvoltarea acestor tehnologii.

Rep.: În România se fac aceste proceduri?

T.B.: Nu. Sunt extrem de scumpe aceste proceduri și tehnologia este la început. Se fac doar în centrele mari, europene, care au resurse. Aceste tehnologii robotice pot fi aplicate și în procedurile de cardiologie intervențională, în stentări. Există aparate care fac aceste proceduri, doar că nu sunt încă implementate în practica clinică tocmai din cauza costului foarte mare, iar orice tehnologie are o curbă de parcurs până la a fi validată pentru a se putea efectua în condiții de siguranță pentru pacienți.

Rep.: În cadrul webinarului ați prezentat informații referitor la efectul pandemiei COVID asupra morbidității și mortalității bolilor cardiovasculare, precum și provocările acestei infecții pentru cardiologie. Vă rog să oferiți mai multe detalii.

T.B.: Prima prezentare se referă la provocările cu care ne confruntăm noi, comunitatea medicilor cardiologi, pentru a asigura managementul pacienților. Aș spune că, pe măsură ce progresăm cu nivelul de înțelegere în privința cunoașterii mecanismelor fiziopatologice care stau la baza apariției și progresiei acestei boli (infecția COVID-19 – n.r.) precum și a complicaților ei, ne adaptăm ghidurile și recomandările terapeutice. Odată ce vom avea datele de urmărire a acestor pacienți  (infectați cu SARS CoV 2 – n.r.) vom putea trage concluzii mai bine validate pe baze științifice. Există numeroase interferențe a mecanismelor de acțiune a acestui virus cu sistemul cardiovascular. S-a observat că o mare parte dintre cei decedați au avut diferite comorbidități de natură cardiovasculară, dar au fost și dintre cei care au dezvoltat forme mai severe de boală. Se consideră că prezența unei boli cardiovasculare este un factor de risc pentru apariția unei forme severe de infecție COVID-19 sau chiar de mortalitate. Căutându-se explicații pentru acest aspect s-a constatat că mecanismul de acțiune a virusului presupune pătrunderea în celule prin niște receptori, care sunt de o densitate mai mare la nivelul cordului și vaselor, și care sunt, de asemenea, implicați în fiziopatologia diferitelor boli cardiovasculare. De exemplu, receptorii de angiotensină – se știe că în foarte mare parte pentru bolile cardiovasculare tratamentul conține acei inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, care interferează cu mecanismul de pătrundere în celulă a acestui virus. De asemenea, există o serie de observații referitoare la faptul că virusul produce o coagulare diseminată în întreg organismul astfel putându-se preveni evoluția severă prin administrarea unor medicamente anticoagulante. La fel de important este faptul că poate păcăli ca tablou clinic, ca simptomatologie – dacă se prezintă cu formă de miocardită te poate păcăli că este vorba de un sindrom coronarian acut și de fapt este o miocardită asociată infecției virale. În ceea ce privește datele statistice, există un registru prezentat de Societatea Europeană de Cardiologie cu date din centrele de cardiologie intervențională și centrele care tratează infarctul miocardic acut din toată Europa, dar și din alte continente. Toate au raportat o scădere dramatică a numărului de prezentări cu infarct miocardic pe perioada pandemiei COVID. Pacienți care au infarct miocardic nu mai vin la spital. Este important să înțelegem că spitalele au fost întotdeauna deschise pentru urgențe, dar aici vorbim de reticența bolnavului cu urgență cardiovasculară, de frica lui de a se prezenta la spital de teama de a nu contacta boala COVID 19. Aceasta este o constatare universal valabilă în toate țările europene. Toate au raportat scădere între 40-70% a numărului de cazuri de infarct care se prezintă pentru revascularizare la spital, comparativ cu aceeași perioadă a anului trecut, de frica de a nu contacta virusul. Un alt aspect important este pierderea de timp prețios pentru oferirea tratamentului la timp din cauza măsurilor suplimentare care trebuie luate pentru evitarea contactării infecției COVID. Astfel, dacă în ghidurile europene se spune că dacă pacientul are infarct trebuie să ajungă în maxim două ore la cel mai important centru de cardiologie intervențională pentru a i se face stentarea acum trebuie ținut cont, din punct de vedere logistic și administrativ, că din acele două ore o oră se va pierde din cauza măsurilor suplimentare conexe infecției cu COVID. Acestea s-ar putea să deplaseze decizia terapeutică în multe cazuri spre tromboliză, spre situația în care ne găseam acum 20-30 de ani. Acestea sunt constatările Societății Europene de Cardiologie care este foarte îngrijorată de acest fenomen și a lansat apeluri către populație ca dacă are infarct miocardic acut să nu stea acasă, să se prezinte la spital.

Rep.: Acea întârziere este dată și de timpul de așteptare pentru aflarea rezultatului testului COVID sau și din alte considerente?

T.B.: Lucrurile sunt diferite de la țară la țară, depind foarte mult de administrarea locală. Acestea sunt constatări, să zicem așa, generalizate. Dacă stăm să căutăm explicații trebuie să ținem cont de de problemele cu care se confruntă ambulanțele pentru a putea aduce pacientul în condiții de siguranță pentru personalul medical, după care urmează procedura de triaj care este consumatoare de timp. Recomandarea Societății Europene de Cardiologie este ca în acele cazuri în care nu știi dacă pacientul are sau nu COVID să îl tratezi ca și cum ar avea, în sensul de a te echipa complet, de a lua în laboratorul de cateterism toate măsurile necesare, pentru că mai bine să îți iei echipamentul și să dezinfectezi după intervenție, fără să fie nevoie (pentru că pacientul nu este pozitiv COVID – n.r.) decât să nu o faci și să afli apoi a doua zi că pacientul era pozitiv. Centrele de cardiologie intervențională sunt într-o situație aparte în ceea ce privește măsurile pentru această prevenție a contaminării cu COVID. Sunt unități strategice, care trebuie să asigure tratamentul de urgență a unor urgențe cardiovasculare majore. Nu putem vorbi de amânarea tratamentului dacă este infarct miuocardic acut. Trebuie realizat pe loc și aceste centre de cardiologie intervențională au continuat să funcționeze și să primească, așa cum era firesc, pacienții cu COVID. Dar într-un centru de cardiologie intervențională nu poți să ai circuite separate în toate cazurile și trebuie protecție la maxim tocmai pentru a fi evitată contaminarea, pentru a putea să continue asigurarea asistenței medicale la pacienții cu infarct.

Rep.: În calitate de președinte al Comisiei de Cardiologie de la nivelul Ministerului Sănătății, ce set de recomandări ați propus, la nivel național, pentru evitarea contaminării în unitățile de cardiologie intervențională, dar și în secțiile de cardiologie, în general?

T.B.: Comisia de Cardiologie a Ministerului Sănătății a elaborat un set de recomandări specifice pentru centrele de cardiologie intervențională, pentru a le menține ca unități strategice și a le feri de contaminarea cu COVID: începând de la protecția personalului, explicarea concretă cum trebuie să se echipeze și dezechipeze personalul, cum trebuie făcut accesul în sala de cateterism cardiac. Pentru că vorbim de urgențe de gradul 1, s-a recomandat direcționarea urgențelor de complexitate mai mică spre celelalte centre de cardiologie. Și acest tip de urgențe trebuie tratate, dar nu sunt atât de complexe încât să poată fi tratate numai în centrul de cardiologie intervențională. Spre exemplu, insuficiența cardiacă decompensată este și ea o urgență și trebuie tratată, dar la nevoie poate fi tratată și în alt spital decât centrul intervențional. În centrul de cardiologie intervențională trebuiau să ajungă doar acele cazuri care aveau nevoie de proceduri de cardiologie intervențională și care nu puteau fi rezolvate în alte centre, tocmai pentru a limita la maxim afluxul către sălile de cateterism cardiac și a menține accesul în acestea pentru acele urgențe care chiar aveau nevoie de un anumit tratament.

Recomandările Comisiei de Cardiologie s-au referit la managementul urgențelor cardiovasculare și în special cele de cardiologie intervențională, dar și la o serie de aspecte care preocupau comunitatea cardiologică, referitoare la diagnosticul și tratamentul miocarditei, cum să diferențieze o miocardită COVID de o miocardită non COVID sau un infarct miocardic, cum să diferențieze infarctul miocardic de o miocardită în acest context, cum să trateze diferite afecțiuni în contextul pandemiei COVD și, nu în ultimul rând, cum să te protejezi tu, ca specialist cardiolog, de riscul de contaminare.

Rep.: Spuneați că de teama coronavirus pacienții au evitat prezentarea la serviciul de urgență. Acest fenomen a avut loc doar în perioada stării de urgență sau continuă și acum?

T.B.: Lucrurile încep să revină. Noi am avut date de monitorizare a numărului de persoane ajunse la SMURD, cu infarcte miocardice în perioada de vârf a pandemiei, și s-a înregistrat o scădere de 50-70% a numărului de infarcte prezentate în serviciul de urgență. Acum încep să revină, aproape nu mai avem locuri în Clinica de Cardiologie deoarece trebuie să respectăm și măsurile de distanțare în salon.

Rep.: Dar  la controalele de rutină în ambulator au început pacienții să aibă încredere să se prezinte?

T.B.: Mai puțin. Pacienții sunt încă reticenți.

Rep.: Un pacient care a avut coronavirus ce complicații cardiovasculare poate dezvolta pe viitor, fie că suferă de o boală cardiovasculară sau nu, respectiv se știe o persoană sănătoasă?

T.B.: Un pacient care are coronavirus și are comorbidități cardiovasculare poate să se teamă de înrăutățirea evoluției acestor comorbidități. Dar un pacient cu coronavirus care nu se știe bolnav de inimă, nu știe să aibă patologie cardiovasculară, poate dezvolta aceste probleme deoarece coronavirusul dezvoltă o inflamație accentuată la nivelul întregului organism. S-a vorbit foarte mult de furtuna citokinică, de furtuna inflamatorie, care apare în evoluția infecției COVID-19. Ei bine, orice stare de inflamație accentuată în organism favorizează instabilizarea plăcilor ateromatoase care duc la infarct miocardic acut. Dacă există o placă de colesterol în artera coronară iar organismul prezintă dintr-o dată o accentuare inflamației această inflamație poate declanșa ruperea plăcii de colesterol și producerea imediată a unui infarct miocardic acut. De asemenea, s-a demonstrat deja acea predispoziție a pacienților COVID-19 de a dezvolta cheaguri de sânge, tromboze diseminate, care pot duce chiar și la deces.

A consemnat Arina TOTH