INTERVIU. Acceptul donării de organe, ”Da pentru viață” pentru chiar șase sau șapte persoane

Prelevarea de organe de la pacienți aflați în moarte cerebrală înseamnă o nouă șansă la viață poate chiar pentru șase sau șapte alte persoane. Totul depinde de refuzul sau de acceptul familiei posibilului donator, dar și de munca echipei medicale care lucrează în Terapie Intensivă, care identifică la timp pacientul aflat în moarte cerebrală. În timp ce în unele țări a salva vieți prin intermediul donatorilor este ceva firesc, în România încă nu s-a ajuns la acel nivel de conștientizare a importanței donării. Ne aflăm în direcția cea bună, dar mai este de lucru. Despre activitatea din Terapie Intensivă, ce înseamnă un pacient aflat în moarte cerebrală, când este el eligibil pentru a deveni donator de organe și importanța acestui demers a oferit mai multe detalii Dr. Mihai Moraru, medic primar anestezie terapie intensivă, Key Donation Person în cadrul secției de Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Județean de Urgență (SCJU) Târgu Mureș, dar și coordonator al Compartimentului ATI al Clinicii de Obstetrică Ginecologie din cadrul SCJU Târgu Mureș.

La SCJU Târgu Mureș au avut loc în cursul  anului 2021 șapte intervenții de prelevare de organe.

Reporter: Ce înseamnă să fii pacient în moarte clinică, în moarte cerebrală, posibil donator de organe?

Dr. Mihai Moraru: Un pacient în moarte cerebrală este un pacient care urmează să fie preluat în activitatea de menținere, în vederea unei eventuale donări de organe. Este un pacient aflat la terapie intensivă și care, pentru început, trebuie să îndeplinească niște criterii clinice pe care le putem exemplifica ca fiind lipsa oricărui răspuns la un stimul extern: nu deschide ochii, nu are mișcări spontane ale membrelor, lipsesc anumite reflexe care se închid în trunchiul cerebral, dintre care cel mai important și mai cunoscut ar fi acela de a respira. Un astfel de pacient, dacă este decuplat de la aparatul de respirație mecanică, nu inițiază niciun fel de respirații spontane. Acestea sunt criteriile în baza cărora un pacient aflat în terapie intensivă, din diferite cauze, fie un accident, fie atac vascular cerebral, fie a fost resuscitat în urma unui infarct miocardic, acestea ar fi trei dintre cele mai frecvente cauze care pot să ducă la moarte cerebrală, este investigat în vederea stabilirii diagnosticului și a protocolului legal de moarte cerebrală. Aceasta înseamnă, pe lângă criteriile clinice pe care le-am menționat deja, absența activității electrice cerebrale și/sau circulatorii cerebrale, care se obiectivează fie printr-o electroencefalogramă interpretată de un medic neurolog, fie printr-o angiotomografie cerebrală. Prima electroencefalogramă ne arată că creierul nu mai emite acei curenți care pot fi înregistrați pe electroencefalogramă, iar în a doua variantă printr-o angiotomografie computerizată a creierului se evidențiază lipsa circulației sanguine la nivelul creierului. Lipsa respirației se evidențiază printr-un test de laborator cu un aparat care se află în orice secție de terapie intensivă și care ne arată faptul că nerespirând crește concentrația de dioxid de carbon în sânge în momentul în care pentru o perioadă scurtă de timp pacientul nu este ventilat mecanic. După ce acest set de criterii este repetat de doi medici primari, fie unul din ATI, iar al doilea fie neurochirurg sau neurolog, la interval de minim șase ore se repetă încă o dată întregul set de analize pentru a elimina orice posibilitate ca primele analize să nu fi fost complet concludente. În momentul în care la interval de minim șase ore doi medici primari ATI, neurologie sau neurochirurgie certifică absența reflexelor, absența respirației, avem fie o electroencefalogramă fie o angiotomografie computerizată plus testul de apnee, pacientul se declară în moarte cerebrală, ceea ce coincide practic și cu decesul legal al pacientului.

Rep.: De la momentul în care este declarat în moartea cerebrală și până la prelevarea de organe cât timp trebuie să treacă?

M.M.: Cât mai puțin, pentru că în pofida tuturor eforturilor pe care le facem, un corp care nu mai are disponibil un creier funcțional- care  controlează nu doar prin nervii periferici, ci și la nivel umoral funcționarea corpului – începe să se degradeze în interval de ore, rând pe rând organele încep să prezintă semne de disfuncționalitate și cu cât este mai scurt timpul până la prelevare cu atât este mai bine. Dar întotdeauna aici intervine discuția cu familia unde poate nici acceptul nici refuzul să nu se întâmple pe loc. Ulterior, conform legii, întotdeauna urmează o evaluare din partea medicului legist, în fiecare caz în parte, mai ales că acești pacienți provin în special din accidente rutiere, de muncă, agresiuni, care trebuie își dea acordul pentru prelevarea organelor. După aceasta urmează coordonarea la nivel național în funcție de care dintre organe pot fi prelevate.

Rep.: Și cum se decide ce fel de organe vor fi prelevate?

M.M.: În urma testelor clinice pe care le facem pentru fiecare dintre acești pacienți, după ce există acordul familiei, se mai pot cere ecografii, tomografii, analize de sânge, analize ale funcționării plămânului, ale cordului.

Rep.: Cât de dificil este să fie informate familiile posibilului donator de organe și ce dificultăți sunt întâmpinate în acest demers? Cum reușesc ei să treacă peste durere și să fie de acord cu această prelevare de organe?

M.M.: Cazul ideal este acela în care pacientul petrece măcar câteva zile în terapie intensivă înainte să fie în moarte cerebrală, perioadă în care se fac eforturi pentru salvarea acestuia și atunci se ține o legătură cu familia. Întotdeauna sunt alți medici decât noi, și legea așa prevede, o altă echipă se ocupă de pacient în scopul salvării acestuia și o altă echipă preia pacientul în momentul în care acesta ajunge în moarte cerebrală, tocmai pentru a se evita orice suspiciune sau posibilitate de suspiciune că echipa medicală conduce cazul către moarte cerebrală. Dar uneori sunt semne sau se vede că evoluția nu este foarte bună și atunci familia trebuie să știe dinainte că evoluția este nefavorabilă sau că leziunile cerebrale sunt atât de grave încât probabilitatea ca evoluția să fie una bună este mică. Și atunci, oarecum, sunt pregătiți în momentul în care discută cu echipa de transplant. Li se explică că pacientul nu mai are cum să se reîntoarcă din statusul acesta de moarte cerebrală, că orice efort de tratament din acest moment este inutil și sortit eșecului și prezentăm faptul că o astfel de acceptare a donării de organe conduce la salvarea vieții unuia, a cinci, șase, șapte persoane. Dacă se prelevează toate organele care sunt transplantabile în momentul de față este vorba de șase, șapte persoane.

Rep.: Există anumite prejudecăți sau factori care concură la refuzul familiei?

M.M.: Există în România o rată sau un procent de refuz față de numărul de cazuri care este peste media din țările din vest. Principalul motiv invocat este cel de ordin religios. Sigur, se așteaptă o minune, poate că rugăciunile urmează să fie ascultate. Noi încercăm să le explicăm, fără să interferăm cu convingerile și credințele oricui, că realitatea fizică și criteriile clinice sunt astfel gândite încât să fim absolut siguri că nu mai există niciun fel de activitate cerebrală. Unele persoane, după ce s-au consultat cu prieteni, cu familia, chiar cu preoți, chiar dacă inițial au spus nu sau au cerut timp de gândire, s-au răzgândit și au fost de acord. Nu vreau să spun că factorul religios ar fi în vreun fel împotriva donării de organe, dar motivul pentru care cel mai des familiile refuză acesta este.

Rep.: Ce mesaj ar trebui să fie transmis famililor astfel încât să conștientizeze cât de importantă este donarea de organe, o activitate foarte dezvoltată în țările din vest, în timp ce în România parcă stagnează de ani de zile?

M.M.: Singurul mesaj pe care îl putem da este acesta: ce poate fi mai creștinesc decât să îți ajuți un aproape, să îl ajuți să trăiască, chiar dacă nu îl cunoști pe aproapele acela?

Rep.: Cât la sută din pacienții pe care i-ați îngrijit ar fi fost eligibili pentru prelevare, dar s-au pierdut ca urmare a refuzului din partea familiei?

M.M.: Dintre cazurile neprelevate, dar care s-au aflat în moarte cerebrală, undeva la 40% au fost din absența acceptului familiei.

Rep.: În ce măsură a fost afectată activitatea de prelevare de organe în perioada de pandemie?

M.M.: Foarte tare, până aproape de zero în perioada anului trecut, când era și problema de mobilitate, reguli mult mai stricte, nu se lucra în spital decât urgențe majore în afara cazurilor COVID și în timpul valurilor doi și trei s-au oprit complet sau aproape complet.

Anul acesta am avut 20 de pacienți în moarte cerebrală, până la 1 octombrie. Au fost cazuri în care a intervenit refuzul familiei, au fost cazuri în care leziunile erau atât de extinse încât nu am reușit să îi menținem în condiții fiziologice o perioadă atât de lungă încât să putem ajunge până în faza de prelevare. Luna octombrie este absolut atipică pentru că am avut trei prelevări: pe 1, 19 și 31 octombrie, ceea ce este chiar cel mai mare număr în țară de când a început pandemia și sperăm să fie un semn. Desigur, noi nu ne dorim niciodată ca un pacient să ajungă în această fază, dar dacă totuși au ajuns, să nu se piardă aceste organe potențial viabile.

Rep.: Există suficient personal care să se ocupe de monitorizarea pacienților aflați în terapie intensivă, care să identifice posibili donatori de organe?

M.M.: Da. Organizarea spitalului este una fericită din acest punct de vedere deoarece avem o terapie intensivă, să spunem, unică, în care se urmăresc cazurile de comă ca să vedem dacă evoluția este favorabilă sau către moarte cerebrală astfel încât să nu fie descoperit când este deja în comă. Nu cred că se pierd cazuri pentru că nu se observă sau că sunt ignorate cu bună știință.

Rep.: Ce conjunctură v-a determinat pe dumneavoastră să alegeți terapia intensivă și mai ales să ajungeți în situația în care să monitorizați pacienții posibil donatori de organe?

M.M.: Imediat după facultate am lucrat mult în urgențe, am lucrat la Reghin, la CPU, șase ani. Ca orice student am vrut să urmez o specialitate chirugicală, dar conjunctura anilor 2000 a fost de așa natură încât am ajuns să fac urgențe și am văzut acolo prima parte a evoluției unui pacient critic, partea de pre-spital cum se spune, când vine pacientul, i se acordă primul ajutor și pe urmă mergea către terapie intensivă. Și mi-a plăcut terapia intensivă. Dar îmi place foarte mult și partea de anestezie unde presiunea nu este chiar atât de mare. În ultimii ani lucrez și în Clinica de Obstetrică Ginecologie, unde-i ajut pe colegii obstetricieni să aducă pe lume copii și toată lumea e fericită.

Rep.: Ce calități îi sunt necesare unui medic de anestezie terapie intensivă ca să se implice în activitatea de donare de organe?

M.M.: În primul rând are nevoie de empatie și de dorința de a ajuta semenii. Activitatea nu este complicată, orice anestezist sau orice medic de terapie intensivă ar trebui, tehnic, să o facă pentru că este o activitate protocolizată și trebuie urmăriți doar niște pași. Dar trebuie să ai această dorință să contribui la o activitate care, în final, duce la o viață mai bună. Sunt oameni pe care nu-i cunoaștem și nu o să-i cunoaștem niciodată, pentru că avem această compartimentare foarte clară prevăzută de lege, și cu care sunt de acord, prin care nici familia donatorului și nici noi nu știm cine sunt receptorii tocmai pentru a se evita orice fel de influențare directă din orice direcție.

Rep.: În țările din vest activitatea de prelevare de organe este mult mai intensă. La noi legislația împiedică acest aspect, ar trebui să fie anumite schimbări?

M.M.: Ar trebui să fie niște schimbări legislative. Dar și în multe dintre țările din vest diferențele sunt extrem de mari. De exemplu, Germania, care este o mare putere economică și medicală, are o activitate de transplant extrem de restrânsă, sunt doar câteva centre spre deosebire de Spania, care este țara unde se fac cele mai multe transplanturi. În Barcelona, în 2019, au fost efectuate 1.000 de transplanturi de toate tipurile. Este o organizare către care tindem și noi, poate că modelul care va fi adoptat va fi modelul spaniol, modelul catalan. Ceea ce ne restrânge extrem de mult pe noi este această lipsă a centrelor în care să se facă transplantul propriu-zis. Donare, cel puțin la nivel teoretic, toate spitalele de urgență, toate spitalele județene sau aproape toate au o acreditare în acest sens și au medici care să facă prelevare.

Rep.: Care este media de vârstă a pacienților care pot fi donatori?

M.M.: Suntem în niște ani de tranziție. În urmă cu 10-15 ani, media de vârstă era mică, undeva între 20 și 30 de ani, pentru că majoritatea pacienților proveneau din accidente rutiere și criteriile de transplantare erau oarecum restricționate de vârstă. Tot sub impulsul activității spaniolilor a început să se ridice mult limita de vârstă, pentru că spaniolii având dezvoltată rețeaua de autostrăzi numărul de accidente rutiere a scăzut destul de mult. Nici la noi nu mai sunt atât de multe cum erau acum 10-15 ani. La noi media de vârstă a pacienților este undeva la 50-55 de ani, în Barcelona este 65 de ani.

A consemnat Arina TOTH