Un studiu european, derulat în 30 de centre medicale din 17 țări europene, printre care și România, respectiv centrul medical Târgu Mureș, a validat ideea potrivit căreia pacienții cu durere în piept ar trebui să beneficieze ca primă investigație de elecție de Angio CT în loc de cateterism cardiac. Astfel, s-ar putea exclude durerea precordială și identifica adevărata cauză pentru durerea în piept fără ca pacientul să fie supus din start unei manevre invazive, precum coronarografia. De altfel, costul pentru un Angio CT este cu mult redus față de spitalizarea pentru efectuarea unei coronarografii. Rezultatele studiului derulat în Târgu Mureș a fost publicate în cea mai prestigioasă revistă medicală din lume, New England Journal of Medicine, validând astfel munca depusă de cardiologii mureșeni. Prof. Dr. Theodora Benedek, unul dintre autorii studiului și responsabil coordonator pentru toate centrele din Europa de Est, înrolate în studiu, a oferit mai multe informații într-un interviu acordat cotidianului Zi de Zi.
Reporter: Rezultatele proiectului de cercetare Discharge au validat Angio CT cardiac ca alternativă neinvazivă a cateterismului cardiac, oferind informații de calitate egală, dar cu mai puține complicații față de coronarografia invazivă. De la ce premise s-a pornit în demararea acestui studiu?
Prof. Dr. Theodora Benedek: Atunci când ai o durere în piept există un risc ca acea durere să vină de la inimă, iar durerea de inimă este cea care îl sperie cel mai tare pe pacient pentru că este cea mai periculoasă. Dar într-o procent mare din cazuri acea durere în piept nu este cauzată de o boală cardiacă, ci provine de la o afecțiune a coloanei, plămânilor etc, putând avea multiple cauze. De aceea avem nevoie de o examinare care să ne confirme sau să ne infirme că durerea provine de la inimă, o investigație care să poată exclude boala cardiacă ca și cauză a acelei dureri. De ce este important acest lucru? Pentru că orice durere de inimă, orice boală coronariară neglijată, poate duce la infarct miocardic. Pentru a depista din timp acest risc, putem vizualiza, prin Angio CT, dacă pacientul are depuneri de colesterol în arterele din inima lui, pentru că aceste depuneri pot duce la infarct miocardic. Depunerile de colesterol cauzează în primă etapă durerea de inimă, iar dacă boala progresează poate duce la infarct.
Ce metodă avem în momentul de față pentru a-i putea spune unui bolnav care vine la cardiolog dacă este sau nu bolnav de inimă? Avem EKG-ul, dar acesta de multe ori ne arată anumite semne doar dacă este o afecțiune severă. Un EKG normal nu poate exclude cu certitudine prezența unei boli de inimă. EKG-ul poate fi înșelător și să știți că sunt mulți pacienți care se prezintă la cardiolog cu afecțiuni coronariene severe dar cu un EKG absolut normal. De aceea, avem nevoie de mai mult, de investigații mai complexe, cum este explorarea coronarografică, adică vizualizarea arterelor care irigă inima. Această vizualizare este singura modalitate prin care putem afla dacă există sau nu depuneri de colesterol în arterele de la inimă, care pot să producă un infarct. Pentru vizualizarea acestor artere coronare putem recurge la cateterism cardiac și coronarografie invazivă, o intervenție care se practică de zeci de ani. Este o metodă invazivă, care necesită internare, și este sângerândă. Adică intrăm în artera coronară cu niște sonde numite catetere, prin care injectăm substanță de contrast care colorează arterele și astfel ne arată dacă există sau nu blocaje la nivelul lor.
De peste 15 ani a apărut noua tehnică de Angio CT, sau Angio Computer Tomografia. Aceasta înseamnă că în loc să intrăm cu sondele în inima bolnavului, îi administrăm o injecție intravenoasă de substanță de contrast, care colorează toate arterele din organism, după care facem o achiziție de computer tomografie. Examinarea durează circa 20 de minute, se face în regim ambulator, este neinvazivă, iar pacientul nu trebuie să rămână spitalizat după examinare, el poate pleca imediat. Informațiile furnizate de această tehnică sunt de aceeași calitate ca și cele furnizate de coronarografia invazivă. Fiind o tehnică nouă, evident că a avut nevoie de câțiva ani ca să se perfecționeze. Aparatele de CT care au făcut achizițiile au devenit tot mai bune, mai performante, iar tehnica a început să fie utilizată pe scară tot mai largă. În urmă cu doi ani a apărut și în Ghidul Societății Europene de Cardiologie ca și indicație de clasă 1 pentru diagnosticul pacientului cu durere în piept. Acum, prin proiectul DISCHARGE care a fost finanțat de Comisia Europeană, s-a realizat un folllow-up pe termen lung, de câțiva ani, la acești pacienți cu durere toracică, pentru a vedea care au evoluat mai bine: cei la care s-a efectuat coronarografie invazivă sau cei la care s-a efectuat Angio CT. Iar concluzia a fost că din punct de vedere al detectării riscului de infarct, precum și a posibilității de a trata la timp rezultatele investigațiile sunt similare, dar prin Angio CT avem mai puține complicații și o calitate a vieții mai bună. Orice pacient își dorește să evite bisturiul și să beneficieze de proceduri pe cale neinvazivă și, evident, prin Angio CT s-au evitat complicațiile de tip hematoame sau o serie de alte complicații aferente procedurilor invazive.
Rep.: Ce a presupus derularea acestui studiu, desfășurat în peste 30 de spitale europene, printre care și Centrul Medical CardioMed, în colaborare cu UMFST Târgu Mureș?
T.B.: Studiul a pornit de la o publicație pe care colectivul nostru a avut-o în Canadian Journal of Cardiology, acum vreo opt ani, legată de examinarea prin CT a arterelor coronare. Un colectiv de la Universitatea din Berlin, citind acel articol, ne-a contactat pentru a ne invita să participăm alături de ei și de alte 30 de centre europene în acest studiu, care a fost practic un grant obținut în urma unei aplicații trimise la Comisia Europeană. Comisia Europeană, apreciind calitatea conceptului, a selectat pentru finanțare acest trial, care s-a derulat pe o perioadă de mai mulți ani, în 31 de centre din 17 țări europene, care au colectat datele de la toți pacienții la care s-a efectuat fie coronarografie, fie Angio CT. Centrul universitar Târgu Mureș a participat inițial prin centrul CardioMed, care a fost și este singurul care are echipamentul necesar pentru a efectua procedurile din studiu, după care am inclus în studiu și UMFST Târgu Mureș. Eu am fost nominalizată ca membru în Comitetul director al proiectului, în calitate de responsabil coordonator pentru toate centrele din Europa de Est. Timp de câțiva ani am înrolat pacienții și i-am urmărit. Noi, în Târgu Mureș, am înrolat un număr mare de pacienți, peste 300, de aceea contribuția noastră este foarte mare. La un moment dat eram în top, aveam cel mai mare număr de pacienți urmăriți, după care a trebuit să ne oprim câteva luni până ce am schimbat aparatul de Angio CT, cu unul de generație mai nouă, de 126 Slice, și ne-au luat-o înainte centrele Budapesta și Copenhaga. Dar în final ne-am clasat pe locul I ca centrul care am oferit cel mai bun raport dintre cantitatea și calitatea informațiilor furnizate.
Pacienții la care s-a stabilit, pe baza examinării arterelor coronare, că este indicată intervenția de stentare au fost trimiși către stentare, iar cei care nu aveau indicație au primit tratament medicamentos. Toți pacienții au fost urmăriți periodic, iar rezultatele au fost trimise la Berlin, la centrul coordonator care a colectat toate datele și s-a efectuat analiza statistică.
Rep.: Ce categorie de pacienți au fost eligibili?
T.B.: Toți pacienții cu durere precordială, între 30 și 80 de ani, au fost eligibili. A fost un studiu foarte pragmatic, care urmărea să reflecte tot ceea ce se întâmplă în viața reală. Foarte important despre tehnica CT este faptul că o examinare CT negativă, cu un scor de calciu zero, are posibilitatea de a cuantifica, de a însuma cantitatea de calciu din tot arborele coronarian, iar un scor de calciu zero, după toate studiile, îți oferă o garanție de a dormi liniștit timp de cinci ani, pentru că sigur nu vei face infarct miocardic în acea perioadă.
Rep.: Care sunt avantajele și dezavantajele, atât ale Angio CT-ului cât și ale coronarografiei?
T.B.: Marele avantaj al coronarografiei este faptul că, cu ocazia acestei intervenții, se poate face instantaneu și tratamentul de stentare, în timp ce prin CT, care este o manevră neinvazivă, nu poți face asta. Poți doar să stabilești un diagnostic care să-ți arate că trebuie să trimiți pacientul la stentare. Tocmai de aceea, și în acest studiu și și în ghidul european se spune că ”dacă probabilitatea ca acea durere să fie coronariană este foarte mare, atunci se recomandă să faci coronarografie”. Sunt cazuri care într-adevăr necesită coronarografie. Riscurile în general sunt minore, pot să apară hematoame la locul puncției, dar și disecții endoteliale, aritmii.
Dar pentru 80% dintre pacienții cu durere precordială, care sunt de fapt la risc mediu sau mic de a avea boală coronariană, primul pas, ca investigație de elecție, trebuie să fie Angio CT, pentru că astfel eviți ca acest procent de 80% din populația cu durere toracică să facă o coronarografie inutilă. La aceștia se vizualizează plăcile coronariene, dar în majoritatea cazurilor ele nu sunt încă atât de avansate încât să necesite stentare. Sunt plăci de 30-40%, care se pot trata cu tratament medicamentos, tratament care le poate opri în evoluție pentru a nu progresa spre infarct. Un alt mare avantaj al Angio CT-ului este faptul că printr-o scanare CT vezi totul: plămân, coloană, hernie hiatală, alte potențiale cauze de durere, o tumoră, un nodul care dă durere în piept. Cu ocazia unei singure examinări poți să depistezi sau să excluzi mai multe cauze de durere precordială. Acest lucru nu prea este posibil cu coronarografia invazivă, cu care poți vedea doar arterele coronare.
Cantitatea de radiație prin Angio CT nu este foarte mare, pe măsură ce apar generații noi doza de radiație este tot mai mică. Cantitatea de raze pe care o primește corpul la examinarea Angio CT este cam aceeași pe care o primești la un zbor transatlantic.
Rep.: Având în vedere aceste rezultate ale studiului au fost formulate noi recomandări privind protocoalele în cardiologie?
T.B.: Da, au apărut deja la ultimul Congres al Societății Europene de Cardiologie noi ghiduri care stabilesc ca indicație de clasă 1 pentru a se face Angio CT ca examinare de primă elecție, primul pas în evaluarea pacientului cu durere precordială. Se mută indicația dinspre coronarografie spre examinare neinvazivă.
Rep.: Ce reprezintă pentru școala de cardiologie din Târgu Mureș contribuția adusă în cadrul proiectului european, inclusiv publicarea articolului cu rezultatele proiectului în revista New England Journal of Medicine?
T.B.: În luna martie studiul nostru a apărut într-un articol publicat în New England Journal of Medicine, o revistă care practic revoluționează tot ceea ce se întâmplă în viața medicală. Prin această publicație, revista a validat rezultatele studiului. Este visul oricărui cercetător sau clinician să publice un studiu în această revistă și noi (n. red. – Centrul Medical CardioMed în parteneriat cu UMFST Târgu Mureș) am reușit să dăm cinci autori în acest articol, tocmai pentru că am fost pe locul unu ca raport între cantitate și calitate. Din echipă fac parte eu, domnul profesor Benedek Imre și trei doctorande ale noastre.
Pentru școala de cardiologie din Târgu Mureș este o mare victorie, pentru că acest articol reprezintă practic o validare internațională la o scară foarte mare. Odată ce ești validat în New England Journal of Medicine este greu să obții ceva mai mult de atât, pentru că revista este Top nr. 1 mondial între publicațiile din lumea medicală, iar o astfel de reușită nu poate fi contestată de nimeni. Întreaga procedură de review și selecție a articolelor este extrem de riguroasă și profesionist efectuată.
Rep.: Există o recomandare din partea Societății Europene de Cardiologie pentru ca Angio CT să fie examinare de primă elecție în cazul pacientului cu durere în piept. Dar în ce măsură va avea acces pacientul la această investigație în sistemul medical din România? Mă refer la introducerea acestei recomandări europene în ghidurile naționale, finanțarea examinării din sistemul de asigurări sociale de sănătate.
T.B.: România trebuie doar să accepte și să implementeze ghidurile europene. Dar când te duci la factorul decizional, la Ministerul Sănătății, multe propuneri cam rămân în sertare. Comisia de cardiologie a Ministerului Sănătății a trimis Ministerului toate ghidurile europene, inclusiv cel referitor la efectuarea Angio CT ca investigație de primă elecție, dar nu s-a întâmplat nimic. Până ce nu va deveni obligatoriu ghidul, până ce acesta nu va fi investit cu putere de lege, sistemul de stat nu va finanța corespunzător aceste proceduri. Aceasta este marea problemă cu Angio CT. În prezent nu se finanțează aceste investigații decât într-un procent foarte limitat, care nu acoperă necesarul real, ceea ce face ca listele de așteptare să fie foarte lungi, iar pacienții preferă să le achite integral pentru că nu pot aștepta.
Rep.: Finanțarea pentru Angio CT ar fi mai mică decât pentru o coronarografie?
T.B.: Sigur, examinarea Angio CT este mult mai cost-eficientă. Cred că reprezintă 10% din costul unei spitalizări pentru o coronarografie. Ar fi mult mai rentabil economic să finanțezi o examinare Angio CT decât să internezi pacientul pentru coronarografie. Se aruncă o grămadă de bani în momentul de față în România pentru aceste coronarografii în loc să se ducă finanțarea spre un număr mult mai mare de investigații non invazive.
A consemnat Arina TOTH
