Noutățile contractului cadru cu Casa de Asigurări de Sănătate

În cadrul primului panel (”Finanțarea serviciilor medicale – noul contract cadru”) din cadrul Conferinței „Infrastructură de sănătate și finanțarea serviciilor medicale”, eveniment organizat joi, 23 noiembrie, la Târgu Mureș, de revista economică Transilvania Business și cotidianul Zi de Zi, printre speakeri s-a numărat și ec. Rodica Biro, Director General al Casei de Asigurări de Sănătate (CAS) Mureș.

În cadrul conferinței, directorul general al Casei Județene de Asigurări de Sănătate Mureș a punctat noutățile contractului cadru, primul element vizat fiind cel al prevenției.

„Noi, Casele de Asigurări de Sănătate, am lucrat de-a lungul anilor cu un model de contract-cadru în care tot timpul am ajustat câte ceva, am schimbat câte ceva, dar esența lucrurilor a rămas cam aceeași. Începând din acest an  încep să se contureze un gen de măsuri care nu mai seamănă cu o cosmetizare, și  care încep să pună o problemă de fond. Începem să vorbim ca și noutate despre prevenție. Nu numai că vorbim despre ea, ci sunt definite serviciile medicale de prevenție, de data aceasta mult mai concret grupate de vârstă a pacienților. Sunt pachete de servicii care pot fi oferit atât la nivelul medicilor de familie, cât și la nivelul medicilor specialiști, ceea ce este un pas înainte”, a precizat ec. Rodica Biro.

Potrivit acesteia, cuantumul veniturilor de care pot să beneficieze medicii de familie, a devenit mult mai interesant în condițiile în care noul contract cadru aduce anumite facilități.

„Deficitul este și în mediul urban, dar poate deveni o problemă foarte serioasă în mediul rural cauzare de problema pacienților care nu se pot deplasa, problema pacienților care nu au posibilități, fapt pentru care interesul pentru a acoperi deficitul în mediul rural este foarte mare. În consecință, măsurile care au fost adoptate sunt niște măsuri, să zic că așa foarte atractive dacă luăm în calcul faptul că un medic care acceptă să-și desfășoare activitatea în mediu rural va beneficia de o bonificație de 50% față de veniturile pe care ar putea să le obțină altfel, respectiv în mediul urban. De asemenea, dacă în localitatea în care acel medic își va desfășura activitate este una în care nu a mai existat medic de familie, el poate beneficia de o bonificație de 100%. Sunt facilități nemaiîntâlnite de-a lungul anilor. Să sperăm că vor avea și o rezonanță, dacă vom avea medici specialiști și noi, vom avea și interes atât pentru zona rurală cât și pentru zona urbană”, a spus ec. Rodica Biro.

Avem legislație, mai puțin pusă în practică

„În urma constatărilor mele efectuate  la nivelul județului Mureș, activitatea de prevenție nu este materializată în practică cu adevărat, deși avem această parte de legislație. La toate întâlnitile care le-am avut, medicii de familie motivează acest lucru prin faptul că în cadrul aceluiași program de lucru în care presiunea pe care o fac pacienții, pacienții cronici, pacienții cu probleme acute, adresabilitatea pe care o au în cabinet nu le permit și nu le oferă timpul necesar ca în cadrul aceluiași program de lucru să susțină și activitatea de prevenție. Acesta este motivul pentru care la ora aceasta vorbim de niște măsuri teoretice în normele noastre. Practic, nu știu câți dintre noi s-au bucurat de asemenea servicii care încep de la copiii cu vârstă  până la 3 ani, ori sunt grupate în vârste de  4-17, 18-39 de ani precum și celelalte două grupe mari de vârstă care au luat în calcul incidența unor patologii care în România este foarte mare”, a precizat ec. Rodica Biro.

Pachete de servicii

„Sunt pachete de servicii foarte bine definite pentru evaluări anuale  pe baza unor consultații, a unor analize medicale, a unor investigații de care poate să beneficieze fiecare pacient.  Deci, este un pas înainte și cred că e de bun augur faptul că ar trebui să ne gândim și la alte specialități, nu numai la nivelul medicului de familie sau al medicului specialist în care ar fi necesare, de exemplu, prevenția. La copii, am putea să ne gândim la pachete de servicii care să acopere, de exemplu medicina dentară, să fie acoperită partea de stomatologie, care, tot așa, în urma unor concluzii și analize statistice, dovedește faptul că din bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate pe care noi îl contractăm la această oră cu furnizorul de servicii de medicină dentară, un procent foarte mare este alocat copiilor 0- 18 ani, care beneficiază chiar și de lucrări protetice. Asta înseamnă că avem o problemă. Am sesizat că există un deficit al unor cabinete școlare care cândva mai existau și care poate ar fi foarte necesare acum pentru o evaluare și o monitorizare a dediției copiilor școlari. Sigur că ar aduce un beneficiu tot pe o variantă de prevenție care ar trebui finanțată și care a fi ar trebui inclusă și susținută în sistem. Sunt câțiva pași pe problema prevenției, dar ea rămâne deschisă și probabil că ar fi indicat ca în  perspectivă să existe o atenție acordată acestui mare capitol”, a spus directorul CAS Mureș.

Estimări

„Suntem în situația în care trebuie să estimăm sume și cheltuieli aferente lunilor următoare. Solicitările de finanțare se fac în baza unor estimări ale Casei Județene de Asigurări de Sănătate, care se centralizează la Casa Națională. Estimările, în general merg pe un istoric. În județ Mureș pot să vă spun că pe anumite boli, de exemplu, estimările noastre uneori nu mai sunt suficiente, să spun așa, ne depășește consumul real. Sigur, am putea să deschidem un alt subiect delicat, acela al unor nevoi ale populației, care nu pot să fie induse. Dacă considerăm că toate datele sunt reale, atunci categoric, ar trebui să ne întoarcem la o logică a lucrurilor și să ne uităm cât de eficient cheltuim fonduri  și dacă nu ar trebui luate niște măsuri pentru a preveni. Iarăși ne întoarcem la prevenție, pentru că, creșterile acestea de două-trei ori a nevoi de medicamente în cazul bolnavilor oncologici sau în cazul bolnavilor de diabet, sigur că surprinde, în sensul în care este un număr foarte mare de pacienți care intră în programele acestea și într-adevăr, prin cazul programului de oncologie, al medicamentelor, faptul că ele sunt eficiente au crescut speranța de viață, deci avem un număr mare de pacienți care se menține în contract cu casa și consumă aceste medicamente”, a menționat ec. Rodica Biro.

Potrivit directorului CAS Mureș, contractul cadru  valabil de la 1 iulie 2023 aduce noutăți și pe alte domenii, printre care se numără creșterea pachetului de servicii acordat  în ambulatoriu de specialitate clinic, extinderea pachetului de analize și investigații  în activitatea medicală paraclinică. Modificări se înregistrează și în ce privește medicina de familie.

„Suntem județul în care am semnalat încă din urmă cu doi-trei ani faptul că vom intra într-un deficit serios al acoperiri cu medici de familie în teritoriu. Cei care se aflau în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate Mureș îndeplinesc vârsta de pensie și ies din sistem. Înlocuirea acestor medici a devenit o problemă foarte serioasă. Atunci am considerat că trebuie să devină o prioritate discutarea acestei probleme atât la nivelul universitar, cât și la la nivel politic, pentru că soluția nu poate să vină decât din această zonă, fie prin creșterea numărului locurilor de la rezidențiat a medicilor de familie, fie prin măsuri care să atragă medicii de familie și, în general, medicii să rămână în România. În acest an, surprinzător, asistența medicală primară a adus elemente foarte interesante. Se pare că modificările care de care au beneficiat medicii de familie și pe care noi, casele de asigurări de sănătate le-am susținut, sunt substanțiale. De exemplu, în cadrul mecanismului de finanțare în asistența medicală primară, pentru prima dată a fost schimbat procentul ponderii plăți per capita și pe servicii, de la 50% per capita, 50% per servicii, la 35% per capita și 65% per servicii. Importantă a fost întotdeauna și această pondere, dar și valoarea minim garantată a punctului acordat, atât în decontarea serviciilor per capita cât și  valoarea minim garantată a punctului de servicii. Pentru prima dată mi se pare că această creștere din anul 2023 de la 1 iulie este una substanțială. S-a introdus o valoare a punctului per capita de 12 lei și o valoare a punctului  de servicii de 8 lei”, a spus Rodica Biro.

Potrivit acesteia, cuantumul veniturilor de care pot să beneficieze medicii de familie, a devenit unul mult  mai interesant în condițiile în care noul contract cadru aduce anumite facilități.

„Deficitul este și în mediul urban, dar  poate deveni o problemă foarte serioasă  în mediul rural cauzare de problema pacienților care nu se pot deplasa, problema pacienților care nu au posibilități, fapt pentru care  interesul pentru a acoperi deficitul în mediul rural este foarte mare. În consecință, măsurile care au fost adoptate sunt niște măsuri, să zic că așa foarte atractive dacă luăm  în calcul faptul că un medic care acceptă să-și desfășoare activitatea în mediu rural va beneficia de o bonificație de 50% față de veniturile pe care ar putea să le obțină altfel, respectiv în mediul urban. De asemenea, dacă în localitatea în care acel medic își va desfășura activitate este una în care nu a mai existat medic de familie, el poate beneficia de o bonificație  de 100% . Sunt facilități nemaiîntâlnite de-a lungul anilor. Să sperăm că vor avea și o rezonanță,  dacă vom avea medici specialiști și noi, vom avea și interes atât pentru zona rurală cât și pentru zona urbană”, a spus Rodica Biro.

Noutăți în ce privește asistența medical spitalicească

„S-au introdus pe lista spitalizărărilor pe zi un număr mult mai mare de servicii medicale noi care pot fi acordate. Acestea pot să permită unităților sanitare să-și regândească modul în care își desfășoară activitatea în raport cu spitalizările continue, în sensul că, o  mare parte din serviciile pentru care altădată probabil pacientul trebuia internat și ocupa un pat de spital, bineînțeles cu costuri mult mai mari,  în varianta unei liste  complexe a spitalizărilor de zi, are posibilitatea să devină în cazul rezolvat în urma acestora și să economisim din acest punct  de vedere partea aceasta a costurilor pe patul de spital.  Pe de altă parte, managementul spitalului poate să își regândească modul de organizare a structurii spitalului, să facă analize și să concluzioneze  dacă este cazul să mai rămână într-o formulă de paturi de zi și de paturi de spitalizare continuă așa cum a fost până acuma, pentru că această alternativă de a încasa bani de la Casa de Asigurări de Sănătate în sistemul acesta al spitalizărilor de zi ar fi trebuit până la această dată să schimbe mult imaginea spitalelor”, spune Rodica Biro.

Îngrijirile la domiciliu și îngrijirile paleative.

„Acestora  li se acordă o mult mai mare atenție. Reglementările din acest an acordă posibilitatea de a susține mult mai ușor această aceste categorii de servicii, în ideea în care ele pot pot fi finanțate în zona în care își are locația declarată persoana asigurată, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidență”, a precizat directorul CAS Mureș.

Noutăți peste noutăți

„Noul contract-cadru din 2023 este concentrat pe pacient, pe accesul acestuia  la servicii medicale ărecum și pe  îmbunătățirea calității serviciilor medicale. Acest lucru se vede clar din  modificări. În același timp,  dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiențe organice și funcționale în ambulatoriu au suferit modificări. Toate acestea înseamnă încluderea unor dispozitive noi și dacă vreți câteva reglementări care simplifică accesul la aceste servicii medicale din punct de vedere al asiguratului și al furnizorului de servicii medicale. Programele naționale de sănătate în anul 2023 au și ele modificări substanțiale, în primul rând prin introducerea unor elemente noi. Poate cele mai interesante este acela al activităților conexe contractabile pentru tratamentul copiilor cu autism. În afară de asta,  o dezvoltare foarte serioasă a programului  național de boli cardio-vasculare prin introducerea unor activități noi,  și bineînțeles programul național de oncologie în care  dezvoltarea serviciilor medicale, atât pe partea de tratament cât și pe partea de activități pe care le va suporta Casa Națională se pare că sunt substanțiale”, a precizat Rodica Biro/

Back in 2004

 „Cu toții am așteptat niște modificări reale în acest contract cadru. Îmi aduc aminte de anul 2024, de DRG, analiza și radiografia sistemului la vremea respectivă și a propunerilor pe care le-a avut echipa Băncii Mondiale legat de  reforma în sistemul de sănătate din România. Atunci am început noi  să contractăm serviciile de îngrijiri la domiciliu, atunci  am început să discutăm despre paleație, despre dezvoltarea de fapt a serviciilor in ambulator și regândirea serviciilor în unitățile sanitare ocupate. Esența era următoarea,  să încercăm în România să dezvoltăm partea  serviciilor de ambulator și să facem o analiză serioasă și o reformă în  unitățile sanitare cu paturi”, a concluzionat ec. Rodica Biro.

Alin ZAHARIE