Surprinși de pandemie. Învățăm din mers

Un profesor britanic, Lawrence Friedmann, într-un articol publicat în 28 aprilie în The Statesman spune că în primul trimestru a anului 2020 anului statele au încercat să protejeze populația de efectele negative ale virusului, iar în al doilea trimestru statele au fost ocupate să găsească soluții de a ieși din izolare.  Este evident deja că virusul COVID s-a răspândit până la un nivel la care dispariția sa este improbabilă și că va trebui să găsim soluții de a funcționa ca societate cu virusul permanent în preajma noastră.

De ce? În epidemiologie se vorbește despre posibilitatea unei pandemii de foarte multă vreme. Spectrul pandemiei a apărut și recent odată cu gripa aviară, SARS, MERSA, s-au făcut filme, s-au scris articole și cărți, s-au creeat modele matematice pe tema asta. Cu ani în urmă însuși președintele SUA Barak Obama exprima necesitatea pregătirii pentru acest scenariu. Și totuși, noi suntem luați pe nepregătite. State dezvoltate, sau mai putin dezvoltate se dovedesc depășite de situație. Mi-e foarte greu să-mi explic cum a fost posibil în alte părți ale lumii, dar probabil pot atinge câteva din punctele nevralgice ale sistemului nostru de sănătate.

De ce nu am fost pregătiți? Este imposibil să dăm răspunsul la această întrebare fără să atingem sensibilități politice, răspunsurile sunt neplăcute și adevărul dureros. Poate putem să tăcem poate dacă prea multă lume tace, vom repeta această experiență și nu vom învăța nimic.

Cine ar fi trebuit să facă pregătiri pentru o pandemie?

Nu cunosc logica pe care au avut-o cei care administrează situațiile de catastrofă, dar probabil scenarii de pandemie și strategii aferente trebuia să existe atât la Inspectoratul de Urgență cât și la Ministrul Sănătății. Neavând la dispoziție spre analiză respectivele scenarii și planuri de urgență, dacă ele există, este foarte dificil să apreciem dacă este o eroare de planificare sau o eroare de execuție. În mod cert undeva, în interiorul instituțiilor statului, în zona care ar trebui să fie managementul clinic, oamenii au fost preocupați de probleme cotidiene, în loc să se preocupe de pericole din viitor.

Planurile existente, cu caracter ne-secret, adoptate prin Hotărâri de Guvern se referă la gripă, o infecție virală cu caracteristici similare coronavirusului. Ele presupun existența unui vaccin care poate fi distribuit populației ca element central. Inexistența vaccinului a făcut inutilă cea mai mare parte a acestor planuri. O a doua prezumție a acestor planuri este că persoanele infectate sunt simptomatice, ceea ce nu este în cazul COVID 19 pentru o mare parte din persoanele infestate. Planurile disponibile public se referă în mod specific la un virus sau altul, fără a fi prevăzute scenarii pentru boli noi și necunoscute. De exemplu, Planul Cadru din 22 Iulie 2009, se referă la combaterea AH1N1, sau ”PLANUL NAȚIONAL de intervenție pentru prevenirea îmbolnăvirii în masă a populației generate de epidemii și pandemii” anexat la Hotărârea nr 320/2013 care se referă la gripă. Ceea ce este clar acum este că din cele două amenințări care s-au manifestat recent, nu s-au tras învățăminte suficiente, și nu s-au creeat mecanismele de intervenție pentru situații potențial mai grave.

În timpuri normale instituțiile sunt populate de o mulțime de oameni care își ocupă timpul și mintea cu aplicarea de articole și paragrafe de legi sau norme, formulare, rapoarte, și alte rutine. În plan secundar, fuga de răspundere, goana pentru posturi și poziții, le ocupă relațiile interumane și le parazitează gândirea. Secretarii de stat uneori se nimeresc să fie competenți, alteori sunt paiațe politice prin care se răsplătesc servicii electorale. Cel puțin la nivelul ministerului sănătății de-a lungul timpului au fost schimbați prea mulți miniștri și secretari de stat ca să putem vorbi de vreo formă de viziune sau coerență. Din 2000 până în prezent s-au schimbat aproximativ 20 miniștri ai Sănătății, și chiar mai des secretarii de stat. Ministerul de Interne nu are competența profesională de a administra o epidemie, chiar dacă are competențe legale, pentru că  în primul rând nu sunt medici sau specialiști în medicină. Despre ISU nu voi vorbi in cele ce urmează pentru că orice ar face ei trebuie să fie gândit din zona medicală în această situație. Lipsa de consistență și permamență la nivel de conducere a ministerului sănătății este o primă cauză inevitabilă a lipsei de viziune. E greu să se preocupe cineva de strategie dacă are o speranță statistică de a sta pe post mult sub intervalul de timp necesar implementării unei strategii. Aplicarea unei strategii de către un ministru care a fost creeată cu trei patru miniștri în urmă, care au modificat și au aplicat sau nu strategia originală este o fantezie fără conținut. Poziția ierarhică nu înseamnă competență ci autoritate. Competența este o calitate rezultată din acumularea de experiență pe o poziție sau alta, pe lângă calitățile personale ale individului. Competența de a elabora o strategie care să includă planuri pentru situații de riscuri previzibile presupune un nivel ridicat de competență, greu de atins în intervale de timp măsurate în luni.

La nivel de spitale, în ceea ce privește managementul, lucrurile sunt dramatice. Nivelul de expertiză în managementul sanitar este variabil, pornind de la pregătire în coafură și servirea meselor până la nivel de profesori universitari. Se pare că singurul criteriu relativ constant în numirea managerilor este cel politic. Din păcate de multe ori sunt numite persoane pentru că pot fi numite nu pentru că sunt capabile să fie ceea ce ar trebui să fie.  Faptul că în plină pandemie s-au numit manageri medici militari la anumite spitale, deși poate fi o imagine de forță, ignoră faptul că medicii militari nu sunt cu nimic mai pregătiți decât alți medici pentru funcții de conducere, sau pentru administrarea unei situații de pandemie.

Legat de cunoașterea și aplicarea tehnicilor de management în sănătate situația este tristă. Managementul nu înseamnă șefie fără metodă. Managementul se face cu SWOT, TOWS, PESTEL, GANTT, PERT, arbori decizionali, ACB, Simplex, și multe alte metode, ar fi interesant să vedem câte instituții din sănătate folosesc așa ceva. E o reală problemă confuzia între managementul operațional și managementul strategic. Unii folosesc termenul strategie, inclusiv în legislație, referindu-se la o abordare un pic mai amplă, fără să înțeleagă nevoia de viziune, nevoia de metodă rațională, limitele intuiției, limitele capacității de a rezolva imediat probleme fără o direcție clară generală.

Poate obtuzitatea asta e o boală națională, dar pare să fie o pandemie de ignorare a riscului la nivel internațional, pentru că, la o scară sau alta problemele noastre sunt și problemele unor sisteme medicale pe care le-am luat ca model când am construit pe al nostru, convinși fiind că inteligența altora ne scutește pe noi de efortul de a gândi ceva. Excepții notabile sunt Coreea de Sud și Germania, care se pare că au fost mult mai bine pregătite decât restul lumii, în moduri diferite.

Ce ar presupune pregătirea pentru o pandemie?

Pandemia ne-a arătat că nu avem rezerve strategice de materiale de protecție, și nici capacitatea de a produce pe plan intern dezinfectanți, măști, costume de protecție, medicamente critice sau vaccinuri. Deci, un prim pas este ca conducerea țării să se asigure că există la nivel național mijloacele de combatere a pandemiei. O primă categorie de mijloace sunt cele menționate. Ele ar trebui să existe în stocuri care să acopere luni de zile fără aprovizionare la un nivel minimal nevoile întregului sistem administrativ și medical, dar preferabil nevoile întregii populații.

De asemenea trebuie să existe instituții care să concentreze competențele de cercetare și, eventual, o capacitate de producție de vaccinuri decentă. Institutul Cantacuzino, care cândva se ocupa cu astfel de probleme a fost întâi distrus apoi pasat de la un minister la altul, fiecare dorind să organizeze grase licitații cu corporații generoase pentru ceea ce, dacă se producea intern nu aducea nici beneficii personale, nici fonduri pentru partide.  Probabil un vaccin ar fi produs mai ieftin de o corporatie, dar, in cazul de față, asta înseamnă că va trebui să așteptăm să se producă suficiente vaccinuri pentru o mulțime de țări înainte să ajungă la noi.

Direcțiile de Sănătate Publică au devenit un element central al administrării situației generate de COVID 19 și de viitoarele mutații ale acestuia. Faptul că a fost necesară mobilizarea rezidenților pentru a se face față cercetărilor epidemiologice, faptul că a trebuit să se identifice spații suplimentare în clădiri uneori improprii ne spune că sistemul nu a fost dimensionat pentru a face față unei epidemii serioase. Normele și procedurile de lucru au trebuit creeate din mers, și sunt încă în curs de îmbunătățire. Mijloacele tehnice și informatice erau pur și simplu insuficiente în faza de debut a pandemiei. Este clar că DSP-urile trebuie întărite și gândite cu o rezervă de spații și echipamente adecvate care să poată permite creșterea capacității de investigare epidemiologică, procesare și administrare a cazurilor. Logistica necesară impune existența de formularistică specifică, norme și echipamente de protecție a personalului, și foarte multe alte aspecte.

Medicina legală, și Anatomia Patologică se leagă de Epidemiologie. Practic, pentru ca cercetarea focarelor epidemice să ofere informații corecte, este imperativ ca decesele în locația focarului și pe durata epidemiei să fie corespunzător analizate, efectuându-se explorări anatomo-patologice. Dacă numărul de decese depășește capacitatea de lucru a resurselor existente, ar trebui să se realizeze prin sondaj, la un număr semnificativ de cazuri, pe anumite criterii de eligibilitate. Includerea în numărul deceselor a cazurilor cu patologie fatală pe termen scurt și mediu, patologii cardio-vasculare, carcinoame, accidente cu traume majore este de natură să deformeze datele necesare unei abordări epidemiologice juste. Ar trebui să distingem decesele cauzate cu certitudine de COVID de decesele de persoane infestate cu COVID la care cauza morții este incertă. În acest context este extrem de important ca Medicina Legală și Anatomia Patologică să fie dezvoltate ca infrastructură și personal astfel încât la următoarele pandemii să fie capabile să genereze informațiile necesare privind mecanismele patogene.

În situații de pandemie personalul medical este o resursă care datorită expunerii permanente poate fi pierdută extrem de rapid, fără a exista măsuri de prevenție, sisteme de rotație și existența unei rezerve de personal protejată complet capabilă să completeze rândurile rărite de epidemie. Este imperativă o rotație în linia întâi a personalului, pentru că oboseala excesivă și riscurile permanente pot reduce capacitatea acestuia la nivele la care devine ineficient. Plasarea la conducerea unor spitale a medicilor militari în acest context, reliefează disperarea autorităților de a găsi pe termen scurt soluții la o problemă ce trebuia rezolvată pe termen lung, competența managerială. Suntem probabil singura țară din lume care a făcut așa ceva, și soluția este nefericită pentru că medicii militari nu sunt cu nimic mai calificați decât alți medici în această privință.

Ieșirea din distanțarea socială

La momentul declanșării pandemiei, informațiile existente erau insuficiente pentru crearea unei abordări țintite. Din acest motiv, distanțarea socială a fost o măsură imperativă. După ceva vreme în izolare relativă putem observa că viața în aceste condiții, pe termen lung este imposibilă. Oamenii sunt ființe sociale, și izolarea pe termen lung afectează negativ echilibrul psihic, emoțional într-o primă fază, sănătatea și calitate vieții în faza a doua. Există numeroase studii care atestă efectele negative ale izolării sociale. Aceste efecte sunt administrabile pe termen scurt, dar pe termen mediu și lung pot genera o reală problemă la nivelul sănătății mentale și fizice a populației.

Din motive economice, este inevitabil momentul în care, mai devreme sau mai târziu vom fi nevoiți să renunțăm la distanțarea socială. Cu tot optimismul posibil, acel moment va fi înainte ca tratamentele și vaccinurile aflate în lucru în acest moment să fie testate corespunzător. Întrucât va fi nevoie să activăm societatea, va trebui să implementăm măsuri preventive care să genereze un minim de interferențe cu desfășurarea normală a vieții și să genereze costuri suportabile de către cei care trebuie să le implementeze.

Întrebarea fundamentală pentru funcționarea societății în noul context este în ce mod se poate asigura prevenția astfel încât să se îndeplinească două obiective contradictorii, nevoia de coeziune socială și nevoia de menținere a numărului de cazuri la un nivel care poate fi administrat de sistemul sanitar.

În diverse domenii ale vieții sociale și economice apar situații care generează decese, suferință și care abia după ce se întâmplă se pot folosi ca sursă de informații pentru o prevenție ulterioară a situațiilor similare din viitor. În literatura de limbă engleză, tehnologia rezultată din eșecuri, inclusiv accidente sau fenomene cu rezultate tragice se numește plastic ”Toombstone Technology” adică tehnologia Piatră de Mormânt. Din păcate ne aflăm într-o situație care poate fi inclusă în categoria ”learn by doing”, adică învățăm în timp ce facem, pentru că o experiență practică în circumstanțe similare nu are de unde să existe. Multe aspecte care au fost prevăzute în teoria medicală se verifică, inclusiv previziunile, dar problemele practice de detaliu pe care le ridică concret nu aveau de unde să fie cunoscute.

Toate aceste direcții de acțiune sunt specifice domeniului medical. La un nivel mai amplu, social-economic ieșirea din izolarea actuală va implica un proces de învățare cu eșecuri inevitabile. Vor fi focare noi de infecție, vor fi situații neprevăzute, și vom învăța să continuăm o viață socială cu toate acestea în ciuda lor și datorită lor.

Concret, va trebui să învățăm populația să adopte un comportament preventiv care să nu fie exagerat de anti-social. Pe măsură ce informațiile se acumulează vor fi selectate practici care sunt dovedite ca fiind efective de practici care se presupune că sunt efective dar care au în final efect minimal sau nul. De exemplu, se presupunea că la temperaturi peste 14 grade celsius transmiterea virusului este mult diminuată. S-a dovedit că nu este așa, virusul fiind transmis și în țări sau momente în care temperatura depășea această valoare. Nu se știe cu certitudine dacă virusul se transmite diferit  în condiții de umiditate scăzută sau crescută. Nu se pot identifica cu certitudine persoane imune, ceea ce face idei vehiculate la nivel internațional privind un pașaport de sănătate să fie complet inutile.  Întrucât persoanele infectate pot fi asimptomatice, unele practici de prevenție cum ar fi scannerele de temperatură au o eficacitate limitată. Întrucât boala se poate manifesta ca o răceală obișnuită, boală cu o frecvență deosebit de ridicată, este extrem de dificil de identificat de către pacienți fără analize specifice.

Practic, singura soluție general acceptată de specialiști pentru soluționarea problemei COVID este imunizarea prin vaccinare. Măștile, vizierele, mănușile și combinezoanele sunt o barieră fizică în calea contagiunii, dar prin natura lor nu pot asigura o protecție permanentă și generalizată. Utilizarea lor de către personalul medical este posibilă, pe o durată limitată, dar la nivelul întregii societăți, pe durate lungi de timp nu poate fi o soluție.

În lipsa unui tratament singura alternativă este prevenția, dar și aici avem lacune serioase de cunoștințe care să ne permită să țintim exact și cu un efect social-economic minimal contagiunea. Va trebui să învățăm prin încercări și eșecuri, știind că eșecurile înseamnă victime.

Întrucât societatea trebuie să funcționeze, ieșirea din izolare trebuie realizată pe baza unui sistem de prioritizare care să permită treptat reluarea activității, și, învățarea metodelor efective de prevenție precum și identificarea practicilor care nu sunt eficiente. Nu avem un sistem informațional capabil să genereze informațiile în timp util în acest sens, deci, va trebui să preluăm, atât cât ne va fi posibil, și la momentul când vor fi disponibile, informațiile provenite din Germania, Coreea de Sud, Japonia, și alte țări care alocă cu prioritate resurse în acest sens.

Prin urmare, chiar dacă izolarea socială a avut loc la noi înainte de Germania de exemplu, ieșirea din izolare la noi se va produce mai lent decât în Germania, pentru că va trebui să așteptăm ca ei să genereze informațiile de care avem nevoie pentru a administra acest proces. De asemenea medicamentele și vaccinurile vor ajunge la noi mai târziu decât în țările care le vor produce, pentru că, evident, vor fi prioritizați proprii cetățeni.

Există o lecție în această situație, avem nevoie de o gândire de perspectivă și avem nevoie de resurse proprii de cercetare. Dacă privim modul în care China este privită ca responsabilă de actuala pandemie, ne putem întreba ce s-ar întâmpla dacă o astfel de pandemie ar avea sursa la noi, am fi capabili să o detectăm și să o oprim înainte să devenim responsabili în fața întregii lumi?

Dr. Paula BOLOȘ

Medic rezident Sănătate Publică și Management